Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

                                    В министерство по делам семьи,

                                    демографической и социальной политике

                                    Калужской области

                                    от___________________________________

                                      (полностью фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             (дата и год рождения)

                                    проживающего:________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                                   Заявление

     В соответствии с Законом Калужской области        "О ветеранах труда

Калужской области" прошу   установить  мне  звание  "Ветеран        труда

Калужской области"  и  выдать  соответствующее  удостоверение.

     Представляю следующие документы:

     1. Паспорт серия_______N_________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа_________

_____________________________________________________________________лет.

     3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):

     - присвоение почетного звания Калужской области_____________________

_______________________________________________________(указать, какого),

     - награждение  медалью  Калужской  области  "За особые заслуги перед

Калужской областью",

     - награждение  юбилейной  медалью       Калужской  области  "60  лет

Калужской области",

     - награждение Почетной грамотой  Губернатора  Калужской  области,

     - награждение  Благодарностью  Губернатора  Калужской  области,

     - награждение   Почетной  грамотой  исполнительного         комитета

Калужского областного  Совета  народных  депутатов,

     - награждение  Почетной  грамотой  исполнительного          комитета

Калужского областного  Совета  депутатов  трудящихся,

     - награждение  Почетной  грамотой         Законодательного  Собрания

Калужской области.

Ксерокопии  названных  документов  прилагаются.

     4. Фотография размером 3x4 см.

     Права на получение мер социальной поддержки,           установленных

федеральным либо областным законодательством, не имею.

___________________________________

   (дата и подпись заявителя)

     Решение об  установлении  звания "Ветеран труда  Калужской  области"

и выдаче  удостоверения:

     Постановление  Правительства  Калужской  области  от________N_______

"Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".

     Удостоверение   "Ветеран  труда  Калужской  области"  выдано:

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата выдачи)

     Вышеуказанные документы возвращены в связи с________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются причины возврата документов)