Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул.Ленина, 47, г.Калуга

от ______________________________________________________________________

    Адрес регистрации заявителя по месту жительства _____________________

_______________________________________ этаж ___________________________,

номер телефона дом._____________________ раб. ___________________________

    Обращение _________________________.

               (первичное, повторное)

                              Заявление

              о предоставлении субсидии на оплату жилого

                   помещения и коммунальных услуг

    Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)
			заявитель

и перечислять субсидию на мой банковский счет ___________________________

________________________________________________________________________.

    Даю свое согласие управлению социальной защиты города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и   без    использования   средств    автоматизации   обработку    (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых  к  нему  документах, в целях  определения объема  субсидий и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения субсидий.

    Согласие  на  обработку  моих персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что  ознакомлен (а) с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных", права  и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    Мною представлены документы и копии документов в количестве _____ шт.

    Подтверждаю, что  вся представленная  информация  является  полной  и

точной.

    Обязуюсь в течение  месяца сообщить  в управление  социальной  защиты

города   Калуги  о  следующих  изменениях,  произошедших  в  моей  семье:

изменение   места    постоянного   жительства,    основания   проживания,

гражданства, состава  семьи,  увеличение  доходов семьи, влекущие  утрату

права на получение субсидии.

    Обязуюсь   не позднее  10 рабочих   дней   с даты   истечения   срока

предоставления субсидии представить в управление социальной защиты города

Калуги  документы,  подтверждающие  фактические расходы на  оплату жилого

помещения и  коммунальных  услуг,  понесенные  в течение срока  получения

последней субсидии.

    Я поставлена) в  известность  о том, что  представление  мною  ложной

информации  является   основанием  для  прекращения  выплаты  субсидии  и

возврата мною необоснованно полученной субсидии.

    А также о том,  что неуплата текущих  платежей  за жилое  помещение и

коммунальные  услуги  в  течение  2  месяцев  или  невыполнение   условий

соглашения   по   погашению   задолженности   является   основанием   для

приостановления и прекращения предоставления субсидии.

    Сообщаю, что моя семья имеет второе жилое помещение по адресу

_________________________________________________________________________

    Жилое помещение в наем (поднаем) ____________________________________

                                           сдается, не сдается

____________________/__________________________/ "___"_____________20__г.

 (подпись заявителя)        (фамилия)                     (дата)

    Заявление и документы в количестве _________________ шт. приняты

___________________/___________________________/ "___"_____________20__г.

     (подпись               (фамилия)                     (дата)

должностного лица)

Субсидия предоставлена на период с ___________20__г. по ___________20__г.

Решение N__________ от "___"______________20__г.