Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

                                     Управление образования города Калуги

                                     ___________________________________,

                                      (Фамилия, Имя, Отчество)

                                     проживающего по адресу

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (код подъезда), дом. телефон,.

                                   паспорт/серия, номер, кем выдан, когда

                                заявление

     Прошу назначить меня опекуном (попечителем)      несовершеннолетнего

(Ф.И.О.), дата рождения, зарегистрированного по адресу:__________________

_________________________________________________________________________

проживающего_____________________________________________________________

     Родители ребенка: Ф.И.О., место          их нахождения,  отношение к

выполнению родительских обязанностей.

     Описание условий проживания ребенка и социально-бытовых      условий

кандидата в опекуны (попечители).

     Родительских прав не лишался. На учете       в психоневрологическом,

наркологическом, туберкулезном, кожно-венерологическом        диспансерах

не состою. Инвалидности по состоянию здоровья не имею. В настоящее  время

работаю. Проживаю в отдельной благоустроенной квартире по адресу:

     Препятствий к установлению опеки, предусмотренных    гл.20 Семейного

кодекса Российской Федерации, не имею. С правами          и обязанностями

ознакомлена. О состоянии здоровья ребенка осведомлена.

     С законом по выплате единовременного пособия при передаче    ребенка

на воспитание в семью и денежных средств, выплачиваемых   на подопечного,

ознакомлена.

"___"_____________20   г.                            ____________________

                                                            (Подпись)