Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

Выборы___________________________________________________________________

                   полное наименование выборного должностного лица

Дата голосования "_____"_____________года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом    на должность

выборного должностного лица местного самоуправления______________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы        или

службы кандидата, занимаемая им должность (в случае            отсутствия

основного места работы или службы - род занятий, если            кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия         на непостоянной

основе - сведения об этом с указанием наименования       соответствующего

представительного органа), наименование субъекта    Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, где находится место  жительства

соответствующего кандидата, наименование избирательного округа.  В случае

наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в подписном  листе

указываются сведения о судимости кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер        и дата выдачи

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,       с указанием

наименования и кода выдавшего его органа,  адрес места   жительства лица,

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения:

_________________________      __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)              (подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N_________. Тираж _________ экз.