Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

Подписной лист

Выборы___________________________________________________________________

     полное наименование представительного органа местного самоуправления

Дата голосования "___"_______года. Список кандидатов заверен ____________

"___"_______года.

    наименование избирательной комиссии заверившей список кандидатов

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка          кандидатов

в депутаты_______________________________________________________________

                      полное наименование избирательного объединения

во главе которого находятся:

1._______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия   основного места

работы или службы - род занятий, если кандидат является         депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего      представительного органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района,         города, иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

2._______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного   места

работы или службы - род занятий, если кандидат является         депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего  представительного     органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района,         города, иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

3._______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного   места

работы или службы - род занятий, если кандидат является         депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего      представительного органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района, города,         иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия,        номер и дата выдачи

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,       с указанием

наименования и кода выдавшего его органа, адрес места    жительства лица,

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения:

_________________________      __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)              (подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N_________. Тираж _________ экз.