Приложение 2. Медицинское заключение

Приложение 2
к административному регламенту

Код формы по ОКУД ____________

Код учреждения по ОКПО _______

Министерство здравоохранения                   Медицинская документация

Российской Федерации                           форма N 164/у-96

                                               утверждена Министерством

                                               здравоохранения Российской

                                               Федерации от 10.09.1996 г.

                     Медицинское заключение

    По   результатам    освидетельствования    гражданина    (гражданки),

желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)  ребенка или

стать приемными родителями.

    Ф.И.О. кандидата ____________________________________________________

    Дата рождения _______________________________________________________

    Домашний адрес ______________________________________________________

Специалист	заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
Терапевт	Выявлено Не выявлено
инфекционист	Выявлено Не выявлено
дерматовенеролог	Выявлено Не выявлено
Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
невропатолог	Выявлено Не выявлено
онколог	Выявлено Не выявлено
психиатр	Выявлено Не выявлено
нарколог	Выявлено Не выявлено

    Заключение: