Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о возможности быть усыновителем

Приложение 1
к административному регламенту

                                   В Управление образования города Калуги

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя отчество)

                                   _____________________________________-

                               Заявление

         о выдаче заключения о возможности быть усыновителем

    Я, Ф.И.О. ___________________________________________________________

    Гражданство ______________________________________

    Паспорт: серия____ N_____________ кем выдан, когда выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Адрес (по месту регистрации) ________________________________________

_________________________________________________________________________

    Адрес (фактического проживания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

прошу дать заключение о моей возможности быть усыновителем.

    Прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Дата ____________________г.                    Подпись __________________