Приложение 5

Приложение 5
к административному регламенту

                               В __________________________________ отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

Заявление
об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

___________________________________, тел. _______________________________

паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу    оплатить    мне    дополнительный    оплачиваемый    отпуск

продолжительностью 14 календарных дней с _______ по ______ в соответствии

с  пунктом 15  статьи 2  Федерального  закона   от  10.01.2002  N 2-ФЗ "О

социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу   перечислить   причитающуюся   мне   сумму    дополнительного

оплачиваемого отпуска ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и банковские реквизиты кредитной организации или номер

                    отделения федеральной почтовой связи)

"___" ___________________                         _______________________

         (дата)                                     (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N ____ Дата _________________                     _______________________

                                                   (подпись специалиста)

_____________________                             _______________________

      (дата)                                             (подпись)