Приложение 3

Приложение 3
к административному регламенту

                               В __________________________________ отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

Заявление
о выплате среднего заработка на период обучения
новым профессиям и трудоустройства

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

____________________________________, тел. ______________________________

паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  выплачивать  мне  средний  заработок на период обучения новым

профессиям  и  трудоустройства  в  соответствии  с  пунктом 2,  пунктом 3

статьи 17   Закона   Российской  Федерации   от  15.05.1991  N 1244-1  "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     При  трудоустройстве  или  по  окончании обучения гражданин обязуюсь

представить  информацию  об  этом в уполномоченный, орган для прекращения

выплаты  среднего   заработка  на  период  обучения  новым  профессиям  и

трудоустройства.

     Прошу  перечислить  средний   заработок  на  период  обучения  новым

профессиям и трудоустройства ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и банковские реквизиты кредитной организации или номер

                 отделения федеральной почтовой связи)

"___" __________________                          _______________________

         (дата)                                     (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N ____ Дата _________________                     _______________________

                                                   (подпись специалиста)