Приложение 4

Приложение 4
к административному регламенту

                               В __________________________________ отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

Заявление
о выплате пособия на погребение

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

____________________________________, тел. ______________________________

паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  выплатить  мне  пособие на погребение в соответствии с частью

четвертой  статьи 14  Закона  Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу перечислить пособие на погребение ____________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и банковские реквизиты кредитной организации или номер

                  отделения федеральной почтовой связи)

"___" ____________________                        _______________________

         (дата)                                     (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N ____ Дата _________________                     _______________________

                                                    (подпись специалиста)

______________________                            _______________________

       (дата)                                            (подпись)