Приложение 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты для приобретения твердого топлива

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

            об установлении, выплате и доставке ежегодной

          денежной выплаты для приобретения твердого топлива

от _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на ежегодную

             денежную выплату, либо лица, его представляющего)

проживающего по адресу: _________________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу установить ежегодную денежную выплату для приобретения твердого

топлива как _____________________________________________________________

(указать категорию, дающую право на получение ежегодной денежной выплаты)

    Даю   свое  согласие  управлению  социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47, на  автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,   изменение), использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,   в   целях   назначения   ежегодной   денежной   выплаты для

приобретения твердого топлива и перечисления денежных средств в указанную

мною кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

    Срок обработки моих   персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием     действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием  для получения   ежегодной денежной   выплаты для приобретения

твердого топлива.

    Согласие на  обработку   моих   персональных данных   может быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Прошу выплачивать   ежемесячную   денежную выплату   для приобретения

твердого топлива через (нужное указать):

    - отделение федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

            (номер отделения федеральной почтовой связи)

    - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

	дата			Подпись заявителя

                       Расписка-уведомление

    Заявление и другие документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста