Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

                                    Начальнику управления здравоохранения

                                    города Калуги

                                    А.А. Северинову

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                    год рождения_________________________

                                    проживающего(ей) по адресу

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                                    _____________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас разрешить совершение сделки по ___________________________

_________________________________________________________________________

(купле-продаже, мене, обмену, сдаче в внаем (в аренду), в безвозмездное

пользование, в залог, отказу от принадлежащих подопечному прав, разделу

имущества, выделению долей и др. сделок)

_________________________________________________________________________

                            (вид имущества)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О., год рождения подопечного недееспособного,

               проживающего(-ей) по адресу)

Моим попечителем является на основании     N________ ____________________

                                       (наименование документа)

является_________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения попечителя,

                       его адрес места жительства, телефон)

В связи с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать причину)

"___"__________201__г.              _____________________________________

                                     /подпись гражданина, ограниченного

                                     судом в дееспособности, расшифровка

                                          Подписи/