Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение 1
к административному регламенту

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул.Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

               о предоставлении мер социальной поддержки

    Я,___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

    Адрес регистрации по месту постоянного жительства:___________________

__________________________________________________тел.___________________

    Адрес фактического проживания:_______________________________________

__________________________________________________тел.___________________

паспорт	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата рождения
Документ, дающий право на меры социальной поддержки	Удостоверение (инвалида, участника ЛПА на ЧАЭС, эвакуированного)

    Прошу  назначить мне  меры  социальной  поддержки  в  соответствии  с

Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О  социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС":

Вид компенсации

Ежемесячная денежная компенсация на приобретение продовольственных товаров

Ежегодная компенсация на оздоровление (ст.40)

Ежегодная компенсация за вред здоровью (ст.39)

Единовременная компенсация за вред здоровью инвалидам (ст. 39)

Единовременная компенсация семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего (ст.39)

Ежегодная компенсация семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидациипоследствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (ст.41)

Ежемесячная компенсация семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидациипоследствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (ст.41)

Единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства (ст. 17)

Компенсация стоимости проезда, расходов по перевозке имущества (ст. 17)

                нужный вид компенсации подчеркнуть

    Ранее компенсационные выплаты назначались/не назначались

                        (ненужное зачеркнуть)

    Место назначения_____________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1.___________________________________________________________________

    2.___________________________________________________________________

    3.___________________________________________________________________

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Даю согласие на осуществление  управлением социальной  защиты  города

Калуги   сбора,   систематизации,    накопления,    хранения,   уточнения

(обновление, изменение) моих персональных  данных, указанных  в настоящем

заявлении, автоматизированную и  без использования  средств автоматизации

обработку управлением социальной защиты  города Калуги моих  персональных

данных,  использование  их в целях определения объема положенных  мне мер

социальной поддержки.

    Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:_______.

    Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть  мною

отозвано письменным заявлением, поданным в  управление социальной  защиты

города Калуги.

    Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и банковские реквизиты кредитной организации или

               номер отделения федеральной почтовой связи)

    Обязуюсь  в  течение   15  календарных  дней  сообщить  в  управление

социальной   защиты   города   Калуги   об  изменении  места  постоянного

жительства,  других обстоятельствах,  могущих повлиять на  предоставление

мне мер социальной поддержки.

"___"_____________                            ___________________________

     (дата)                                       (подпись заявителя)

    Заявление и документы принял:

N_________Дата______________количество документов______________

                                              ___________________________

                                                 (подпись специалиста)