Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к административному регламенту

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г. Калуга

от_______________________________________________________________________

Адрес регистрации заявителя по месту жительства__________________________

________________________________________этаж____________________________,

номер телефона дом._________________________раб._________________________

Обращение_________________________.

          (первичное, повторное)

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и     коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)
			заявитель

и перечислять субсидию на мой банковский счет____________________________

________________________________________________________________________.

     Даю согласие на осуществление управлением          социальной защиты

города Калуги сбора, систематизации, накопления, хранения,      уточнения

(обновление, изменение) моих персональных данных, указанных   в настоящем

заявлении, автоматизированную и без использования средств   автоматизации

обработку управлением социальной защиты города Калуги моих   персональных

 данных, использование их в целях определения объема             субсидий

и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

     Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:______.

     Согласие на обработку моих персональных данных может быть       мною

отозвано письменным заявлением, поданным в управление социальной   защиты

города Калуги.

     Мною представлены документы и копии документов в количестве______шт.

     Подтверждаю, что вся представленная информация является       полной

и точной.

     Обязуюсь в течение месяца сообщить    в управление социальной защиты

города Калуги о следующих изменениях, произошедших          в моей семье:

изменение места постоянного жительства,        основания      проживания,

гражданства, состава семьи, увеличение доходов семьи, влекущие     утрату

права на получение субсидии.

     Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты           истечения срока

предоставления субсидии представить в управление социальной        защиты

города Калуги документы, подтверждающие фактические расходы     на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные         в течение срока

получения последней субсидии.

     Я поставлен(а) в известность о том, что представление мною    ложной

информации является основанием для прекращения выплаты           субсидии

 и возврата мною необоснованно полученной субсидии.

     А также о том, что неуплата текущих платежей за жилое      помещение

и коммунальные услуги в течение 2 месяцев или невыполнение        условий

соглашения по погашению задолженности является                 основанием

для приостановления и прекращения предоставления субсидии.

     Сообщаю, что моя семья имеет второе жилое помещение по адресу_______

_________________________________________________________________________

     Жилое помещение в наем (поднаем)____________________________________

                                             сдается, не сдается

_______________________/_______________/ "___"_____________________20__г.

  (подпись заявителя)       (фамилия)               (дата)

Заявление и документы в количестве______________шт. приняты

___________________________/_______________/ "___"_________________20__г.

(подпись должностного лица)    (фамилия)               (дата)

Субсидия предоставлена на период с________20 г. по________________20 г.

Решение N_________от"___"_________________20 г.