Приложение 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг многодетной семье

Приложение 1
к административному регламенту

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                            ул.Ленина, 47, г.Калуга

от_______________________________________________________________________

адрес регистрации заявителя по месту жительства__________________________

_____________________________, этаж________, количество комнат__________,

номер телефона дом.___________________, раб.____________________________,

площадь жилого помещения_________________м., собственность_______________

Заявление
на предоставление мер
социальной поддержки на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг многодетной семье

Прошу предоставить мне меры социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

     Денежную компенсацию перечислять на банковский счет,       отделение

связи____________________________________________________________________

                             (ненужное зачеркнуть)

Сведения о доходах семьи с "__"______20 по "___"______20

Вид дохода	Отца	Матери	Детей
Итого:

Документы о вышеуказанных доходах всех членов семьи прилагаю.

Подтверждаю, что все представленные сведения о моей семье и о доходах семьи являются полными и достоверными.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        |

Даю согласие на осуществление управлением социальной защиты города Калуги сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновление, изменение) моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку управлением социальной защиты города Калуги моих персональных данных, использование их в целях определения объема положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию или отделение связи. Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:___________________. Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано письменным заявлением, поданным в управление социальной защиты города Калуги.

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в управление социальной защиты города Калуги об изменениях, произошедших в моей семье - изменении места жительства, помещении детей в учреждения на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, передаче ребенка в другую семью под опеку или усыновлении, прекращении обучения ребенком в возрасте старше 18 лет.

"___"__________20                                   _____________________

      (дата)                                         (подпись заявителя)

Заполняет специалист управления социальной защиты города Калуги

Общий доход в семье за расчетный период	Общий доход за месяц	Среднедушевой доход семьи в месяц	Величина прожиточного минимума

                               ______________________/___________________

                                (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)