Приложение 2. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к административному регламенту

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г. Калуга

от_______________________________________________________________________

адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

_________________________, этаж __________, количество комнат __________,

номер телефона дом. ____________________, раб. _________________________,

площадь жилого помещения __________м., собственность ____________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                               Заявление

          на предоставление мер социальной поддержки на оплату

                 жилого помещения и коммунальных услуг

    Прошу предоставить мне меры   социальной поддержки на   оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

    Даю согласие на осуществление управлением  социальной защиты   города

Калуги   сбора,   систематизации,     накопления,   хранения,   уточнения

(обновление, изменение) моих персональных  данных, указанных в  настоящем

заявлении, автоматизированную  и без  использования средств автоматизации

обработку управлением социальной защиты  города Калуги моих  персональных

данных, использование их в целях  определения объема  положенных мне  мер

социальной поддержки  и  перечисления  денежных средств в  указанную мною

кредитную  организацию или  отделение  связи.  Срок действия  согласия на

обработку моих персональных данных: _________. Согласие на обработку моих

персональных   данных может быть   мною отозвано письменным   заявлением,

поданным в управление социальной защиты города Калуги.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

    Денежную компенсацию перечислять на банковский счет, отделение  связи

                          (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    Обязуюсь  в   течение 15   календарных  дней сообщить   в  управление

социальной защиты города Калуги об изменении места постоянного жительства

или состава семьи.

__________________/_____________________________/ "__"_____________20__г.

(подпись заявителя)         (фамилия)                       (дата)

__________________/_____________________________/ "__"_____________20__г.

(подпись заявителя)         (фамилия)                       (дата)