Приложение 1

                               В __________________________________ отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

Заявление
об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска
и выплате единовременной компенсации на оздоровление

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

___________________________________, тел. _______________________________

     Прошу    оплатить    мне    дополнительный    оплачиваемый    отпуск

продолжительностью ______ календарных дней с ___________ по ___________ в

соответствии  с  пунктом 5 части первой статьи 14, пунктом 2 части первой

статьи 18,  пунктом 4  части  второй  статьи 19 и пунктом 2 части  второй

статьи 20   Закона   Российской  Федерации   от  15.05.1991  N 1244-1  "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     назначить  единовременную компенсацию на оздоровление (для постоянно

проживающих (работающих)  на  территории  зоны  проживания  с  правом  на

отселение или в зоне отселения до их переселения в другие районы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу   перечислить    причитающуюся   мне   сумму   дополнительного

оплачиваемого  отпуска,  единовременной   компенсации   на   оздоровление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и банковские реквизиты кредитной организации или номер

               отделения федеральной почтовой связи)

"___" _____________                              ________________________

      (дата)                                       (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N ____ Дата __________________                   ________________________

                                                  (подпись специалиста)

<< Приложение. Административный регламент предоставления управлением социальной защиты города Калуги услуги по переданному государственному...		Приложение 2 >> Приложение 2
	Содержание Постановление Городской Управы г. Калуги от 29 апреля 2010 г. N 152-п "Об утверждении административного регламента предоставления...