Приложение N 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

                                   Руководителю органа  социальной защиты

                                   населения_____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                   ______________________________________

                                              руководителя ОСЗН)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт: серия___________ N___________

                                   выдан_________________________________

                                                  (дата выдачи)

                                   ______________________________________

                                     (название органа, выдавшего паспорт)

                                    Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате  мне ежемесячной

доплаты к пенсии в соответствии с Законом Калужской области "О социальной

поддержке лиц, проходивших военную службу, службу в органах    внутренних

дел, ставших инвалидами при исполнении государственных      обязанностей"

как инвалиду___________ группы___________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать причину инвалидности)

_________________________________________________________________________

     Об изменении группы либо причины инвалидности,       изменении места

жительства и других обстоятельствах, влияющих на право получения  доплаты

к пенсии, обязуюсь сообщить в 5-дневный срок после            наступления

соответствующих обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N_____________

_________________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты банка)