Приложение N 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

                               В отдел_____________________________округа

                               комитета по социальной работе с населением

                               с населением управления         социальной

                               защиты города Калуги

                               __________________________________________

                                    Ф.и.о. заявителя, дата рождения)

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               паспорт:

                               серия _________N _________________________

                               выдан_____________________________________

                               __________________________________________

                                               (кем, когда)

Заявление

     Прошу рассмотреть вопрос о назначении      и выплате мне ежемесячной

доплаты к пенсии в соответствии              с постановлением Губернатора

Калужской области "Об установлении доплаты к пенсии          неработающим

пенсионерам, имеющим почетные звания         Российской  Федерации, ранее

работавшим в бюджетных организациях".

     Имею почетное звание_______________________________________________,

                                 (указать почетное звание РФ)

Ранее работал(а)_________________________________________________________

     О поступлении на работу, изменении места жительства         обязуюсь

сообщить в 5-дневный срок после               наступления соответствующих

обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N_____________

В________________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты банка)

"____"_____________200__г.                     __________________________

                                                    (подпись заявителя)

"____"_____________200__г.      _________________________________________

                                (Ф.И.О., должность и подпись специалиста)