Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту

                               В____________________________________отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

                               _________________________________________,

                                       (Фамилия, Имя, Отчество)

                               проживающего по адресу

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                             Заявление

     Прошу установить мне ежемесячную доплату  к пенсии,  предусмотренную

постановлением Губернатора Калужской области "Об установлении ежемесячной

доплаты к пенсии лицам, достигшим 100-летнего возраста, проживающим в

Калужской области".

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять через организацию

(нужное указать):

- кредитную организацию

_________________________________________________________________________

         (наименование и банковские реквизиты организации)

- организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

           (номер отделения федеральной почтовой связи)

"___"_________________20  г.                      _______________________

                                                         (Подпись)

"___"_________________20  г.                      _______________________

                                                   (Ф.И.О.,  должность  и

                                                    подпись  специалиста)