Приложение 1. Заявление о назначении денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка

Приложение 1
к административному регламенту

                               В____________________________________отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

Заявление
о назначении денежной выплаты
на содержание усыновленного ребенка

Я,_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу

__________________________________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу   назначить     мне ежемесячную  денежную выплату     на содержание

усыновленного ребенка в соответствии с Законом          Калужской области

от 20.10.1997 N 18-ОЗ "О социальных гарантиях приемным семьям".

     Для назначения денежной  выплаты на содержание усыновленного ребенка

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу перечислять причитающуюся мне денежную выплату_____________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

О принятом решении прошу сообщить________________________________________

                                           (указать форму сообщения)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих

утрату права на получение денежной выплаты: о смене места      жительства

в связи с переездом за пределы муниципального образования "Город Калуга",

о помещении ребенка на полное государственное обеспечение,      о лишении

родительских прав в отношении усыновленного ребенка,            об отмене

усыновления в судебном порядке и др.

_____________________                           _________________________

     (дата)                                        (подпись заявителя)

_____________________                           _________________________

     (дата)                                       (подпись специалиста)