Приложение 1. Заявление о назначении денежной компенсации на питание

Приложение 1
к административному регламенту

                               В____________________________________отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

Заявление
о назначении денежной компенсации на питание

Я,_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу_________________________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу назначить денежную компенсацию на питание в соответствии  с Законом

Калужской области от 06.05.2005 N 69-ОЗ       "Об обеспечении полноценным

питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей    в возрасте

до трех лет и установлении размера денежной компенсации на питание":

- как состоящей на учете       в  медицинских     учреждениях     в связи

с беременностью;

- детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

Для назначения денежной компенсации на питание      представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

Денежную компенсацию на питание прошу перечислять________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и банковские реквизиты кредитной организации или номер

               отделения федеральной почтовой связи)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих

утрату права на получение денежной компенсации на питание:  о прекращении

грудного вскармливания ребенка, о смене места          жительства в связи

с переездом за пределы      муниципального          образования  и других

обстоятельствах.

___________________________                   _____________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

___________________________                   _____________________________

       (дата)                                     (подпись специалиста)