Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту

                               В____________________________________отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

                               _________________________________________,

                                       (Фамилия, Имя, Отчество)

                               проживающего по адресу

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Заявление

     Прошу назначить мне компенсацию за  проезд в  соответствии с Законом

Калужской области от 14.07.2005 N 103-ОЗ "О предоставлении компенсации за

проезд детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении".

     Компенсацию за проезд прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

"___"_________________20  г.                      _______________________

                                                         (Подпись)

"___"_________________20  г.                      _______________________

                                                   (Ф.И.О.,  должность  и

                                                    подпись  специалиста)