Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 1
к административному регламенту

В управление социальной защиты города Калуги

ул. Ленина, 47, г. Калуга

Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

              ежемесячного пособия (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

             пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Сведения о месте фактического проживания ___________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет:

_________________________________________________________________________

     Способ получения пособия: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовым переводом либо перечислением на личный счет заявителя, открытый

                         в кредитной организации)

     Сведения о реквизитах счета, открытого заявителем __________________

_________________________________________________________________________

(наименование  организации, в которую должно быть перечислено ежемесячное

пособие,  банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН)  и  код  причины   постановки   на   учет  (КПП),

присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения

                 организации, номер счета заявителя).

     Даю  согласие  на осуществление управлением социальной защиты города

Калуги   сбора,    систематизации,    накопления,   хранения,   уточнения

(обновление,  изменение)  моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении,  автоматизированную  и без использования средств автоматизации

обработку  управлением  социальной защиты города Калуги моих персональных

данных,  использование  их  в  целях  назначения  и  выплаты ежемесячного

пособия  по уходу за ребенком и перечисления денежных средств в указанную

мною организацию.

     Срок действия согласия на обработку моих персональных данных: _____.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мною

отозвано  письменным  заявлением, поданным в управление социальной защиты

города Калуги.

_______________________                       ___________________________

        (дата)                                    (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста