Приложение 1. Заявление о назначении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты
города Калуги муниципальной услуги по назначению
членам семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г. Калуга

Заявление
о назначении компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти

от ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: г. Калуга ________________________________________

_____________________________________________ тел. ______________________

     Документ, удостоверяющий личность (паспорт) сер.______ N ___________

кем выдан _________________________________ дата выдачи _________________

     Справка о праве на компенсацию Сер. _____________ N ________________

     Кем выдана ____________________________ Дата выдачи ________________

     Прошу  назначить  мне  компенсационную  выплату  в   соответствии  с

постановлением  Правительства   РФ   от   2 августа   2005 г.   N 475  "О

предоставлении  членам  семей   погибших   (умерших)   военнослужащих   и

сотрудников   некоторых   федеральных   органов   исполнительной   власти

компенсационных  выплат  в  связи с расходами по оплате жилых помещений и

других видов услуг":

(нужное отметить: да: нет)

1	По оплате за жилое помещение и коммунальные услуги
2	За пользование услугами местной телефонной связи
3	За внесение абонентской платы за пользование радиотрансляционной точкой
4	За внесение абонентской платы за пользование коллективной антенной

     Прошу  назначенную  мне  компенсационную  выплату  перечислять через

(нужное указать):

     - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

                (наименование организации и номер счета)

     - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

Даю согласие на осуществление управлением социальной защиты города Калуги сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновление, изменение) моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку управлением социальной защиты города Калуги моих персональных данных, использование их в целях определения размера компенсационных выплат и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию (организацию федеральной почтовой связи).

Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:___________________________

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано письменным заявлением, поданным в управление социальной защиты города Калуги.

Обо всех изменениях, влияющих на выплату компенсации, обязуюсь сообщить в пятидневный срок.

___________________                            __________________________

       дата                                         подпись заявителя

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего заявление