Приложение 2

Приложение 2
к административному регламенту

                                    В управление социальной защиты города

                                    Калуги

                                    ул. Ленина, д. 47, г. Калуга

                                    от Почетного гражданина

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    адрес:_______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон:_____________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:___

                                    _____________________________________

                                        (серия, номер, дата выдачи,

                                    _____________________________________

                                      выдавший орган)

                                   Заявление

     Прошу производить компенсацию расходов          по абонентской плате

за услуги местной телефонной связи, по оплате          за жилое помещение

и коммунальные услуги, в соответствии               с Положением о звании

"Почетный гражданин города Калуги", утвержденным           постановлением

Городской Думы города Калуги от 14.09.1999 N 211.

     Денежную компенсацию прошу перечислять на счет N____________________

в кредитной организации_________________________________________________.

     Даю согласие на осуществление управлением социальной          защиты

города Калуги сбора, систематизации, накопления, хранения,      уточнение

(обновление, изменение) моих персональных данных, указанных   в настоящем

заявлении, автоматизированную и без использования средств   автоматизации

обработку управлением социальной защиты города Калуги моих   персональных

данных, использование их в целях начисления и выплаты причитающихся   мне

денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною   отозвано

письменным заявлением, поданным в управление   социальной          защиты

города Калуги.

Дата "___"____________20___г.

Подпись заявителя____________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста