Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту

                                    В управление социальной защиты города

                                    Калуги

                                    ул. Ленина, д. 47, г. Калуга

                                    от Почетного гражданина

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    адрес:_______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон:_____________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:___

                                    _____________________________________

                                        (серия, номер, дата выдачи,

                                    _____________________________________

                                      выдавший орган)

                                   Заявление

     Прошу в соответствии с Положением о звании       "Почетный гражданин

города Калуги", утвержденным постановлением Городской Думы  города Калуги

от 14.09.1999 N  211,   выплатить  расходы  на погребение       Почетного

гражданина города Калуги________________________________________________.

     Выплату расходов на погребение прошу произвести на счет N___________

_________________________________________________________________________

в кредитной организации__________________________________________________

     Даю согласие на осуществление управлением          социальной защиты

города Калуги сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнение моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении,  автоматизированную

и без использования средств автоматизации           обработку управлением

социальной защиты города Калуги моих персональных данных,   использование

их в целях начисления и выплаты причитающихся        мне денежных средств

в указанную мною кредитную организацию.

     Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:______.

     Согласие на обработку моих персональных данных может       быть мною

отозвано письменным заявлением, поданным в управление социальной   защиты

города Калуги.

"____"__________20__г.                       ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

"___"___________20__г.                       ____________________________

                                             (Ф.И.О., должность и подпись

                                                       специалиста)