Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

                                    В управление социальной защиты города

                                    Калуги

                                    ул. Ленина, д. 47, г. Калуга

                                    от Почетного гражданина

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    адрес:_______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон:_____________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:___

                                    _____________________________________

                                        (серия, номер, дата выдачи,

                                    _____________________________________

                                      выдавший орган)

                                   Заявление

     Прошу установить мне ежегодное           материальное вознаграждение

и ежемесячную материальную помощь в соответствии с Положением    о звании

"Почетный гражданин города Калуги", утвержденным постановлением Городской

Думы города Калуги от 14.09.1999 N 211.

     Выплату ежегодного материального вознаграждения       и  ежемесячной

материальной помощи прошу перечислять на счет N__________________________

в кредитной организации_________________________________________________.

     Даю согласие на осуществление управлением          социальной защиты

города Калуги сбора, систематизации, накопления, хранения,      уточнение

(обновление, изменение) моих персональных данных, указанных   в настоящем

заявлении, автоматизированную и без использования средств   автоматизации

обработку управлением социальной защиты города Калуги моих   персональных

данных, использование их в целях начисления и выплаты причитающихся   мне

денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

     Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:______.

     Согласие на обработку моих персональных данных может быть       мною

отозвано письменным заявлением, поданным в управление социальной   защиты

города Калуги.

"____"__________20__г.                       ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

"___"___________20__г.                       ____________________________

                                             (Ф.И.О., должность и подпись

                                                       специалиста)