Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату за жилое помещение

Приложение 1
к административному регламенту

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г. Калуга

от ______________________________________________________________________

адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона дом._____________________ раб. __________________________,

площадь жилого помещения ______м., категория жилого помещения ___________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                             Заявление

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

                    на оплату за жилое помещение

    Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату на оплату  жилого

помещения, занимаемого моей семьей

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)
			заявитель

и перечислять ежемесячную денежную выплату на мой банковский счет _______

________________________________________________________________________.

    Даю согласие на  осуществление управлением  социальной защиты  города

Калуги   сбора,   систематизации,    накопления,   хранения,    уточнения

(обновление, изменение) моих  персональных данных,  указанных в настоящем

заявлении, автоматизированную и  без использования  средств автоматизации

обработку управлением социальной  защиты города Калуги  моих персональных

данных, использование  их в  целях определения объема  положенных мне мер

социальной  поддержки  и перечисления  денежных средств в  указанную мною

кредитную организацию.

    Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:_______.

    Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть  мною

отозвано письменным заявлением,  поданным в управление социальной  защиты

города Калуги.

    Обязуюсь в   течение семи  календарных   дней сообщить в   управление

социальной защиты города Калуги об изменении места постоянного жительства

или права на льготы и компенсации по оплате жилого помещения любого члена

семьи.

    Обязуюсь использовать денежную выплату для оплаты жилого помещения.

____________________/____________________________/ "__"____________20__г.

(подпись заявителя)           (фамилия)                  (дата)

    Заявление и документы в количестве ______________ шт. приняты

____________________/____________________________/ "__"____________20__г.

      (подпись                (фамилия)                  (дата)

 должностного лица)