Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 1
к административному регламенту

                               В __________________________________ отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество, статус лица,  имеющего право на получение

            единовременного пособия (мать, отец, лицо, их замещающее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Сведения о месте фактического проживания ___________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка: _______

     Способ получения пособия: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовым  переводом  либо  перечислением  на  личный счет лица, имеющего

право  на  получение  единовременного  пособия,   открытый  в   кредитной

                             организации)

     Сведения  о  реквизитах  счета,  открытого  лицом,  имеющим право на

получение единовременного пособия _______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   организации,   в   которую    должно   быть   перечислено

единовременное   пособие,   банковский   идентификационный   код   (БИК),

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины  постановки

на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в  налоговом  органе по

месту  нахождения  организации,  номер  счета  лица,  имеющего  право  на

                    получение единовременного пособия).

     ____________________                         _______________________

            (дата)                                  (подпись заявителя)

     ____________________                         _______________________

            (дата)                                 (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста