Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления управлением
социальной защиты города Калуги
муниципальной услуги по выдаче
справок студентам для получения
государственной социальной стипендии

                               _____________________________________отдел

                               комитета по социальной работе с населением

                               управления социальной защиты города Калуги

                               _________________________________________,

                                       (Фамилия, имя, отчество)

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

паспорт (серия и номер) ___________, выданный "___"______________200 года

кем _____________________________________________________________________

проживающая (щий) _______________________________________________________

     Прошу  выдать  мне  справку для получения государственной социальной

стипендии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)

     2)

     3)

     4)

Дата _________________              Подпись заявителя ___________________

Дата _________________            Подпись специалиста ___________________