Приложение 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты для приобретения твердого топлива

Приложение 1
к административному регламенту

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                            ул. Ленина, 47, г. Калуга

Заявление об установлении,
выплате и доставке ежегодной денежной выплаты
для приобретения твердого топлива

     от ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на ежегодную

               денежную выплату, либо лица, его представляющего)

     проживающего по адресу: ____________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  установить  ежегодную  денежную  выплату   для   приобретения

твердого топлива как ____________________________________________________

                        (указать категорию, дающую право на получение

                                 ежегодной денежной выплаты)

     Даю  согласие  на осуществление управлением социальной защиты города

Калуги    сбора,    систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения

(обновление,  изменение)  моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении,  автоматизированную  и без использования средств автоматизации

обработку  управлением  социальной защиты города Калуги моих персональных

данных,  использование  их в целях  для определения объема положенных мне

мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мною

кредитную организацию или отделение связи.

     Срок действия согласия на обработку моих персональных данных: _____.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мною

отозвано  письменным  заявлением, поданным в управление социальной защиты

города Калуги.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  выплачивать  ежемесячную  денежную  выплату  для приобретения

твердого топлива через (нужное указать):

     - отделение федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

               (номер отделения федеральной почтовой связи)

     - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

                          /----------------------------------------------\

                          |      |      |      |                         |

                          |--------------------+-------------------------|

                          |        дата        |    Подпись заявителя    |

                          \----------------------------------------------/

Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы гр. ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста