Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями либо
принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным
законодательством формах"

                                Руководителю ____________________

                                   (наименование организации)

                                от ______________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                Адрес: __________________________

                                Паспортные данные _______________

                                _________________________________

                                (серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление

    Я, _________________________________________________________,

                   (Фамилия, имя, отчество)

прошу зачислить меня на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в  свою  семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей.

    С графиком проведения занятий ознакомлен(а).

"___" ___________ 201__ г.          _____________________________

                                         (подпись заявителя)

    Я, _________________________________________________________,

                   (Фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  использование  и  обработку моих  персональных

данных  по   технологиям   обработки   документов,   существующим

в ______________________________________________________________,

                  (наименование организации)

с  целью  прохождения  подготовки   лиц,   желающих   принять  на

воспитание  в  свою  семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей, в следующем объеме:

    1) фамилия, имя, отчество;

    2) дата рождения;

    3) адрес места жительства;

    4) серия, номер и дата выдачи паспорта,  наименование органа,

выдавшего паспорт (иного документа, удостоверяющего личность);

    Срок действия моего  согласия  считать  с момента  подписания

данного заявления на срок - бессрочно.

    Отзыв   настоящего   согласия   в   случаях,  предусмотренных

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных", осуществляется на основании  моего заявления,  поданного

в _______________________________________________________________

                 (наименование организации)

"___" ___________ 20__ г.     ___________/______________________/

                                     (Ф.И.О. заявителя)

Форма утверждена приказом министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от