Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина(гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями либо
принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным
законодательством формах"

Код формы по ОКУД _______

Код учреждения по ОКПО _____

Министерство здравоохранения        Медицинская документация

Российской Федерации                Форма N 164/у-96

                                    Утверждена

                                    Министерством здравоохранения

                                    Российской Федерации

                                    10.09.96

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина(гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата ________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, Гербовая печать
1. терапевт	выявлено не выявлено
2. инфекционист	выявлено не выявлено
3. дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. фтизиатр	выявлено не выявлено
5. невроп