Приложение N 7. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями либо
принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным
законодательством формах"

Бланк органа опеки и

попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах

    Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

    Фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии),   должность  лица,

проводившего обследование _______________________________________

    Проводилось обследование условий жизни ______________________

                                          (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________;

                  (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

       (адрес места фактического проживания и проведения

_________________________________________________________________

                        обследования)

    Образование _________________________________________________

    Профессиональная деятельность _______________________________

_________________________________________________________________

             (место работы с указанием адреса,

          занимаемой должности, рабочего телефона)

    Жилая площадь, на которой проживает ________________________,

                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из ______________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, __________ кв. м, ________

кв. м. на _________ этаже в ___________ этажном доме.

    Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;

в  нормальном  состоянии,   ветхий,   аварийный;  комнаты  сухие,

светлые, проходные, количество окон и пр.) ______________________

_________________________________________________________________

    Благоустройство   дома   и   жилой    площади    (водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт,  телефон и т.д.):

_________________________________________________________________

    Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________

    Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна,

игр, занятий ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения,  сложившиеся   между   членами   семьи  гражданина

_________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

_________________________________________________________________

           общения с детьми, детей между собой и т.д.)

    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая

культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.) ________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

    Мотивы  гражданина для  принятия  несовершеннолетнего в семью

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

    Дополнительные данные обследования __________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

    Условия жизни гражданина, выразившего желание  стать опекуном

или  попечителем  несовершеннолетнего  гражданина  либо   принять

детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на  воспитание

в иных  установленных   семейным   законодательством   Российской

Федерации формах ________________________________________________

_________________________________________________________________

 (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

_________________________________________________________________

                          обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________

___________________________ ______________ ______________________

   (руководитель органа        (подпись)          (Ф.И.О.)

  опеки и попечительства)

                                           М.П.

Форма утверждена приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 334