Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями либо
принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным
законодательством формах"

                           В ОМСУ, исполняющий государственные

                           полномочия по опеке и попечительству

                           администрации МР (ГО) ________________

                           от ___________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах

    Я, __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

    прошу выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем)

    прошу  выдать  мне  заключение  о возможности  быть  приемным

родителем

    прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________

_________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения

    прошу передать мне под опеку  (попечительство) на  возмездной

основе __________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения

    Материальные   возможности,   жилищные   условия,   состояние

здоровья и характер работы  позволяют мне  взять ребенка  (детей)

под опеку (попечительство) либо принять в  семью на  воспитание в

иных    установленных   семейным   законодательством   Российской

Федерации формах.

    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________

_________________________________________________________________

      (указывается наличие у гражданина необходимых знаний

_________________________________________________________________

      и навыков в воспитании детей, в том числе информация

_________________________________________________________________

    о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов

_________________________________________________________________

               в опекуны или попечители и т.д.)

    Я, _________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в  настоящем  заявлении  и в  представленных

мною документах. ________________________________________________

                              (подпись, дата)

Форма утверждена приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009г. N 334