Приложение N 3. Заявка на получение субсидии из областного бюджета Калужской области на возмещение затрат по проведению мероприятий

Приложение N 3
к Приказу
министерства спорта, туризма
и молодежной политики
Калужской области
от 22 ноября 2010 г. N 845

                             Заявка

            на получение субсидии из областного бюджета

    Калужской области на возмещение затрат по проведению мероприятий

по ______________________________________________________________________

                        (цель получения субсидии)

за ______________________________________________________________________

                              (месяц, год)

    Наименование физкультурно-спортивной организации ____________________

    Юридический адрес ___________________________________________________

    Почтовый адрес ______________________________________________________

    Контактный телефон __________________________________________________

    ОГРН ________________________________________________________________

    ИНН/КПП _____________________________________________________________

    Вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________________

    Банковские реквизиты физкультурно-спортивной организации - получателя

субсидии:

    Наименование банка __________________________________________________

    Расчетный счет ______________________________________________________

    Корреспондентский счет ______________________________________________

    БИК _________________________________________________________________

Цель получения субсидии	Общая сумма затрат по отчету (руб.)	Сумма субсидии (руб.)
1	2	3
Итого:

Приложение: _____________________________________________________________

                              (количество документов)

Руководитель организации - получателя субсидии __________ _______________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)

                                                                МП

    Примечание: К заявке  прилагаются  документы,  указанные в приложении

N 2 "Перечень документов, предоставляемых для получения  субсидии за счет

средств  областного  бюджета  Калужской области, на  проведение отдельных

мероприятий в области физической культуры и спорта" к настоящему Приказу.