Приложение N 1. Заявка на участие в областном смотре-конкурсе на лучшую организацию по созданию безопасных условий труда по отраслям экономики

Приложение N 1
к Положению
об областном смотре-конкурсе на лучшую организацию
по созданию безопасных условий труда по отраслям экономики

Заявка
на участие в областном смотре-конкурсе
на лучшую организацию по созданию
безопасных условий труда
по отраслям экономики

_______________________________________________________________________

              полное наименование организации-заявителя

_______________________________________________________________________

 ведомственная и отраслевая принадлежность, основной вид деятельности

_______________________________________________________________________

юридический адрес (место нахождения организации), E-mail, телефон/факс

_______________________________________________________________________

          должность руководителя, Ф.И.О. (полностью), телефон

_______________________________________________________________________

   должность руководителя службы охраны труда (специалиста по охране

_______________________________________________________________________

                  труда) Ф.И.О. (полностью), телефон

_______________________________________________________________________

 должность руководителя, уполномоченного работниками представительного

_______________________________________________________________________

 органа (председателя профкома, где не имеется - председателя комитета

_______________________________________________________________________

     (комиссии) по охране труда), Ф.И.О. (полностью), телефон

     С Положением об областном смотре-конкурсе на лучшую    организацию

по созданию безопасных условий труда по отраслям экономики ознакомлены.

     Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых

к ней документах, подтверждаем.

     Уведомлены о том, что участники конкурса,            представившие

в оргкомитет конкурса недостоверные данные, не допускаются    к участию

в конкурсе или исключаются из участия в конкурсе             в процессе

его проведения.

     Приложение:

     1. Показатели состояния условий и охраны труда в организации.

     2. Сведения о наличии предписаний органов       (должностных лиц),

осуществляющих государственный надзор (контроль)          об устранении

нарушений законодательства          Российской    Федерации,    а также

об их исполнении.

     3. Копии документов, подтверждающих государственную    регистрацию

юридического лица.

     4. Информация о задолженности по налогам, сборам          и другим

обязательным платежам на дату, предшествующую дате подачи        заявки

на участие в конкурсе.

Руководитель организации        Председатель выборного органа первичной

Главный бухгалтер организации   профсоюзной организации     или   иного

                                представительного  органа    работников

                                организации

"___"______________2011 г.      "____"____________________2011 г.

М.П.                             М.П.