Приложение N 2. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N°2
к приказу
Министерства развития информационного общества
и инноваций Калужской области
от 18 апреля 2011 г. N 69-од

Заявка
о предоставлении субсидии

Наименование муниципального образования Калужской области

______________________________________________________________________,

Ф.И.О. главы Администрации муниципального образования Калужской области

______________________________________________________________________,

Юридический адрес_____________________________________________________,

тел/факс_________________________________E-mail________________________

ИНН____________________________КПП_____________________________________

Наименование банка_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

р/с___________________________к/с______________________________________

БИК___________________________ОКАТО___________________________

Ф.И.О. ответственного сотрудника (должность и его контактные данные)

______________________________________________________________________,

Объем средств бюджета муниципального образования,       предусмотренных

на реализацию мероприятий муниципальной программы поддержки  и развития

малого и среднего предпринимательства на 20___год (далее - Программа):

_______________(________________________________________) руб.,

Количество субъектов малого и среднего             предпринимательства,

зарегистрированных на территории муниципального             образования

по состоянию на 01 января текущего финансового года:

_______________(________________________________________) единиц,

Запрашиваемая сумма субсидий из средств областного бюджета  в 20___году

в рамках реализации ведомственной целевой программы "Развитие    малого

и среднего предпринимательства в Калужской области на 2011-2013 годы":

_______________(________________________________________) руб.,

Перечень мероприятий Программы, планируемых к финансированию из средств

областного бюджета (с указанием размера ассигнований      на исполнение

соответствующего расходного обязательства):

N п/п	Наименование мероприятия	Средства муниципального бюджета (руб.)	Сумма субсидии (руб.)
	Итого

     Перечень прилагаемых документов:__________________________________

     Достоверность представленных сведений гарантируем.

     С условиями и требованиями Конкурса ознакомлены и согласны.

     Глава Администрации_______________________________________________

                         (наименование муниципального образования)

     _______________________________________________(Ф.И.О.)___________

                                                             (подпись)

     Главный бухгалтер______________________________(Ф.И.О.)___________

                                                             (подпись)

     "___"____________20___г.

     М.П.