Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению
о порядке назначения, выплаты и перерасчета, индексации,
приостановления и возобновления ежемесячной социальной
выплаты лицам, замещающим (замещавшим) государственные
должности Калужской области, лицам, замещавшим должности
государственной гражданской службы Калужской области,
а также детям умерших лиц, замещавших указанные должности

                        ____________________________________________

                        (наименование должности, инициалы и фамилия

                               руководителя государственного органа)

                        от__________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        ____________________________________________

                                  (должность заявителя)

                        Домашний адрес:_____________________________

                        ____________________________________________

                        Телефон:____________________________________

Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить

мне ежемесячную социальную выплату) в соответствии         с Законом

Калужской области "О дополнительных социальных      гарантиях лицам,

замещающим (замещавшим) государственные должности Калужской области,

должности государственной гражданской службы      Калужской области,

а также детям умерших лиц, замещавших указанные должности",

за_________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего  государственную должность Калужской области  (должность

государственной гражданской службы Калужской области)

____________________________________________________________________

                       (наименование должности)

в___________________________________________________________________

                (наименование государственного органа)

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное  подчеркнуть):

     копию свидетельства о рождении ребенка;

     копию документа, удостоверяющего личность  ребенка  (для детей,

достигших возраста 14 лет);

     копию свидетельства о смерти лица, замещавшего  государственную

должность (должности государственной гражданской службы    Калужской

области);

     справку образовательного учреждения       о прохождении   в нем

обучения (по очной форме) ребенка с 18 до 23 лет            (справка

из образовательного учреждения предоставляется по окончании  каждого

семестра);

     копию документа, подтверждающего личность             законного

представителя (до достижения ребенком возраста 18 лет);

     копию документа, подтверждающего факт установления        опеки

(попечительства) (до достижения ребенком возраста 18 лет);

     копии иных документов соответствующих государственных  органов,

архивных учреждений, подтверждающих стаж государственной     службы,

дающий право на выплату____________________________________________.

     Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на мой лицевой

счет, открытый в кредитной организации N______________ в____________

____________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь извещать уполномоченный орган            о наступлении

обстоятельств, влекущих за собой прекращение ежемесячной  социальной

выплаты, не позднее чем в пятидневный срок со дня наступления   этих

обстоятельств.

     Даю свое согласие уполномоченному органу,        расположенному

по адресу: 248016, Калуга, ул. Пролетарская, д. 111,    на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение), использование,          распространение      (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных    данных

с целью определения положенной мне ежемесячной социальной    выплаты

и  перечисления денежных средств в указанную          мной кредитную

организацию.

     Срок обработки моих персональных данных истекает   одновременно

с окончанием действия правоустанавливающих документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального Закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права  и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____"___________г.                           ______________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:    _____________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество

                              и должность работника, уполномоченного

                                     регистрировать заявления)