Приложение N 4. Анкета руководителя

Приложение N 4
к приказу
министерства
развития информационного
общества и инноваций
Калужской области
от 31 мая 2011 г. N 87-од

          На конкурс по предоставлению грантов из средств

          областного бюджета начинающим субъектам малого

          инновационного предпринимательства на создание

                       собственного дела

                      Анкета руководителя

      __________________________________________________________

         (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

      по проекту________________________________________________

      __________________________________________________________

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Возраст и дата рождения _______________________________________________

Образование ___________________________________________________________

Адрес юридического лица (индивидуального предпринимателя): ____________

_______________________________________________________________________

телефон ____________ факс ________________ E-mail: ____________________

Банковские реквизиты

идентификационный номер (ИНН) ____________________ КПП ________________

расчетный счет N ____________________ в _______________________________

банковский идентификационный код (БИК)_________________________________

Номер  свидетельства о  государственной  регистрации юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) N _____________ от ___________ (дата)

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ___________________________ (Ф.И.О.)

М.П.