Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства развития информационного общества и инноваций Калужской области от 16 июля 2012 г. N 67-од настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приказу
Министерства развития информационного общества
и инноваций Калужской области
от 27 июня 2011 г. N 103-од
(с изменениями от 16 июля 2012 г.)

                            Заявление

                    о предоставлении субсидии

    1. Организационно-правовая   форма   и   полное   наименование

субъекта  малого  и  среднего   предпринимательства   (организации

инфраструктуры поддержки  малого и  среднего  предпринимательства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

фактический адрес: _______________________________________________

    Просит предоставить по мероприятию: __________________________

__________________________________________________________________

     (название мероприятия ВЦП "Развитие малого и среднего

           предпринимательства в Калужской области")

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

субсидию на возмещение затрат в размере: _________________________

___________________________________________________________ рублей

           (сумма указывается числом и прописью)

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 24 июля 2007 года

N 209-ФЗ является субъектом малого и среднего  предпринимательства

и относится к категории (нужное подчеркнуть):

    А) микропредприятие

    Б) малое предприятие

    В) среднее предприятие

    ОГРН _______________ ИНН _______________ БИК _________________

    Наименование банка: __________________________________________

__________________________________________________________________

    Р/сч _____________________ Кор/сч ____________________________

    Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность: ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

телефон (_______) _______________, факс (_______) _______________,

эл/почта _________________________

    2. Осуществляемые виды деятельности.

N	Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

    2.1. _________________________________________________________

           (наименование видов выпускаемой продукции

        (перечень выполняемых работ, оказываемых услуг)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2.2. _________________________________________________________

         (наименование регионов, в которые поставляется

                продукция (выполняются работы/услуги))

_________________________________________________________________,

период работы на внешнем рынке __________________________________,

        (заполняют экспортно-ориентированные предприятия)

основные зарубежные страны-партнеры ______________________________

_________________________________________________________________,

        (заполняют экспортно-ориентированные предприятия)

    3. Показатели хозяйственной деятельности.

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		Годы, предшествующие субсидированию		Год предоставления субсидии
		На 1 января года, предшествующему текущему году	На 1 января текущего года	На дату подачи заявки о предоставлении субсидии	На 1 января следующего года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс.руб.
в том числе на экспорт	тыс.руб.
Доходы (за год)	тыс.руб.
Расходы (за год)	тыс.руб.
Доходы минус расходы	тыс.руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	рубли
Среднесписочная численность работников	ед.
Количество рабочих мест на 31 декабря	ед.
Создание рабочих мест (кол-во)	ед.
в т.ч. из числа безработных	ед.
Сохранение рабочих мест (кол-во)	ед.
в т.ч. из числа безработных	ед.
Объем инвестиций в основной капитал - всего	тыс.руб.
в том числе за счет:
- собственных средств	тыс.руб.
- заемных средств	тыс.руб.
Применяемый получателем режим налогообложения

    4. Количество созданных  (сохраненных) рабочих  мест, в случае

получения субсидии в испрашиваемом размере _______________________

человек,

    в т.ч. из числа безработных ______________________ человек.

    5. Минимальный  планируемый  период  сохранения  рабочих  мест

____________ лет.

    6. Субъект малого и среднего предпринимательства  не находится

в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства.

    Достоверность   всех   сведений,   содержащихся  в   настоящем

заявлении  и  в  прилагаемых  документах (всего _________ листов),

подтверждаю.

    При принятии положительного решения о  субсидировании обязуюсь

в   трехдневный   срок   предоставлять   информацию  по   запросам

министерства  развития   информационного   общества  и   инноваций

Калужской области.

    С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

    Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Руководитель ______________________ (Ф.И.О.) ___________ (подпись)

"___" ___________ 20___ г.                                    М.П.

Исполнитель (контактное лицо) ____________________________________

                                      (Ф.И.О., телефон)