Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"

                                                          В управление социальной защиты города Калуги

                                                                        ул. Московская, 188, г. Калуга

Заявление
о назначении единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Я, ___________________________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение единовременного пособия)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

Сведения о месте жительства, месте пребывания: ___________________ г. Калуга, ________________________

                                                (почтовый индекс)

______________________________________________________________________________________ тел. __________

             (наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте фактического проживания:

______________________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                                корпуса, квартиры)

Прошу назначить единовременное пособие на ребенка: ___________________________________________________

Способ   получения    пособия: перечислением на личный счет, открытый   в   кредитной     организации.

Сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение единовременного пособия

______________________________________________________________________________________________________

       (наименование организации, в которую должно быть перечислено единовременное пособие,

______________________________________________________________________________________________________

номер счета лица ,имеющего право на получение единовременного пособия)

В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных" в

целях   предоставления   мне  единовременного пособия даю согласие на обработку управлением социальной