Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия по уходу за ребенком"

                                                          В управление социальной защиты города Калуги

                                                                        ул. Московская, 188, г. Калуга

Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

    Я, _______________________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение единовременного пособия

                                   (мать, отец, лицо их замещающее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________ г. Калуга, _________________

                                                    (почтовый индекс)

__________________________________________________________________________________ тел. __________

           (наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Сведения о месте фактического проживания: ____________________________________________________

(почтовый индекс,   наименование региона,  района, города, иного населенного пункта, улицы,  номер

дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________________________________

    Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком: ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________

    Способ получения пособия: перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации.

    Сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение ежемесячного  пособия

__________________________________________________________________________________________________

          (наименование организации, в которую должно быть перечислено ежемесячное пособие,

__________________________________________________________________________________________________

              номер счета лица ,имеющего право на получение ежемесячного пособия)

    В   соответствии с   требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных" в   целях предоставления   мне ежемесячного пособия по уходу за   ребенком даю согласие на

обработку   управлением   социальной    защиты   города   Калуги моих персональных данных, а также

персональных данных моих несовершеннолетних д