Приложение N 1. Заявление о назначении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Калужской области от 26 октября 2015 г. N 604 настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения, предоставления
и размере денежной выплаты студентам
образовательных организаций высшего
образования, обучающимся по договорам
о целевом обучении, заключенным
с министерством

                               Министру здравоохранения Калужской области

                               __________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                               Паспорт________ выдан: "___"___________ г.

                                          (паспортные данные)

                               __________________________________________

                                (наименование органа, выдавшего паспорт)

                               __________________________________________

                                (адрес регистрации по месту жительства)

                               __________________________________________

                                (контактный телефон (мобильный, домашний)

                               __________________________________________

                               (идентификационный номер налогоплательщика

                                                    (ИНН)

                               __________________________________________

                               (страховой номер индивидуального лицевого

                                               счета (СНИЛС)

                               __________________________________________

                               Заявление

                      о назначении денежной выплаты

     Прошу назначить мне_________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

_____________________________________________________, студенту__________

курса очной (очно-заочной) формы обучения _______________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

денежную выплату по договору о целевом обучении от ______________________

N ________________ и перечислять в_______________________________________

                                   (наименование кредитного учреждения)

на расчетный счет N_____________________________________________________.

_______________________                             _____________________

     (число)                                             (подпись)