Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 12 декабря 2013 г. N 400-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 4 октября 2012 г. N 352-п
(с изменениями от 22 апреля, 12 декабря 2013 г.)

           В управление социальной защиты города Калуги по адресу:

                                 г. Калуга, ул. Московская, д. 188

Заявление
об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

от ______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающего в Российской Федерации:

__________________________________________________________________

     (полный адрес места жительства, фактического проживания,

__________________________________________________________________

                      нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Прошу    установить    мне   ежемесячную    денежную   выплату

(нужное подчеркнуть):

    как ветерану труда;

    как труженику тыла.

    Перечень представленных документов:

    1.

    2.

    3.

    4.

    Прошу  выплачивать  установленную   мне  ежемесячную  денежную

выплату через организацию (нужное указать):

    - организацию федеральной почтовой связи _____________________

_________________________________________________________________;

      (наименование организации федеральной почтовой связи)

    - кредитную организацию _____________________________________.

         (наименование и банковские реквизиты кредитной

                          организации)

    Даю свое  согласие на  автоматизированную и  без использования

средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение    (передачу),   обезличивание,    блокировку    и

уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях  предоставления

мне ежемесячной денежной выплаты и перечисления денежных средств в

указанную мною кредитную  организацию  или  отделение  федеральной

почтовой связи. Данное согласие действует на период предоставления

мне ежемесячной  денежной  выплаты  управлением  социальной защиты

города Калуги, а в части хранения персональных  данных - в течение

пяти лет после снятия меня  с  учета.  Согласие на  обработку моих

персональных данных может  быть  мною отозвано  в любой  момент по

согласованию сторон.

    С Положением о порядке и условиях  предоставления  ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда,  лицам,  проработавшим  в тылу в

период  с 22 июня 1941 года  по 9  мая 1945 года  не  менее  шести

месяцев,   исключая  период  работы  на  временно   оккупированных

территориях СССР, либо награжденным  орденами и  медалями  СССР за

самоотверженный   труд  в  период  Великой  Отечественной   войны,

реабилитированным  лицам,  лицам,   признанным   пострадавшими  от

политических репрессий, утвержденным постановлением  Правительства

Калужской области от 12.01.2005 N 4, ознакомлен.

    Получатели  ЕДВ  обязаны  извещать   уполномоченный   орган  о

получении   ЕДВ   по   иному    основанию    в    соответствии   с

законодательством; переезде на новое место  жительства  за пределы

муниципального   образования   "Город   Калуга";   получении   мер

социальной поддержки,  установленных  федеральным  либо  областным

законодательством  (для  ветеранов  труда  Калужской  области), не

позднее  чем  в  месячный  срок  со   дня  наступления   указанных

обстоятельств.

    Полученная сумма выплат в случае   представления   получателем

документов   с   заведомо   неправильными   сведениями,   сокрытия

обстоятельств, влияющих на право назначения  выплаты,  возмещается

получателем уполномоченному  органу, а в  случае спора может  быть

взыскана в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

    Я согласен, что для получения мною ЕДВ будут  использованы мои

персональные  данные,  сведения  из   пенсионной   базы  и  другая

необходимая информация.

	Дата			Подпись заявителя

__________________________________________________________________

                    Расписка-уведомление

    Заявление и др. документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста