Приложение 3. Согласие

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 24 декабря 2014 г. N 435-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)
(с изменениями от 7 апреля, 24 декабря 2014 г.)

           Форма согласия на обработку персональных данных

                                                  Первому заместителемю Городского Головы -

                                                  начальнику управления городского

                                                  хозяйства города Калуги

                                                  __________________________________________

                                                  От ______________________________________,

                                                  проживающего ____________________________,

                                                  Место работы, должность _________________,

                                                  паспорт ______________ N ________________,

                                                  выдан ____________________________________

                                                  __________________________________________

                                                  Дата и место рождения ____________________

                                                  __________________________________________

                                                  __________________________________________

                                                  раб. тел.: _______________________________

                                                  дом. тел.: _______________________________

Согласие

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, сотрудниками управления городского хозяйства города Калуги в целях их всестороннего рассмотрения.

Срок действия данного согласия - 1 год.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано заявителем по его письменному заявлению

"____" __________ 201___ г. __________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)