Приложение 2. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по прекращению права постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком
в муниципальном образовании "Город Калуга"

                                                                       Заместителю Городского Головы -

                                                                   начальнику управления строительства

                                                                   и земельных отношений города Калуги

                                                                ______________________________________

                                                                                 (Ф.И.О.)

                                                               от ___________________________________,

                                                                          (Ф.И.О. полностью)

                                                               зарегистрированного по адресу: ________

                                                                ______________________________________,

                                                                тел.: ________________________________

                                                                ______________________________________

Заявление - согласие
субъекта на обработку персональных данных

    Я, _______________________________________________________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю    согласие

управлению   строительства   и земельных отношений города Калуги, расположенному   по адресу: г.Калуга,

ул.   Московская, д.188, на    обработку  представленных персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, для достижения следующих целей: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

            (перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие, цели обработки

                                             персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________

                          (наименование, номер и серия, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

_______________________________________________________________________________________________________

    Я   даю согласие на   следующие действия с персональными данными: сбор,   запись,   систематизация,

накопление,   хранение, уточнение   (обновление, изменение), извлечение,    использование,    передача,

(распространение, представление, доступ), ____________________________________________________________.

    Согласие действует  в течение срока ________________  и  может  быть  отозвано мной   в письменной

форме.

"___"___________ 201_ г.   ___________   _________________________________________

         дата                подпись                     Ф.И.О.

Заявление принял(а)        _____________  __________________________________________

                                               (подпись Ф.И.О. специалиста)