Приложение 1. заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Главе администрации MP "Хвастовичский район"

от__________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированного по адресу:______________

тел.________________________________________

паспорт:____________________________________

(серия, N, когда и кем выдан)

____________________________________________

действующий по доверенности от

заявление

    Прошу предоставить земельный участок площадью__________________

на срок __________ для ____________________________________________

(цель использования земельного участка)

с кадастровым номером _____________________________________________

(в аренду, в собственность бесплатно, в собственность за плату)

по адресу:_________________________________________________________

    Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных,

указанных в настоящем заявлении, сотрудниками администрации MP

"Хвастовичский район" в целях его всестороннего рассмотрения.

Дата                                                 Подпись