Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Кирова и Кировского района Калужской области от 31 декабря 2009 г. N 2014 "Об утверждении административного регламента по выдаче разрешения переустройства и (или) перепланировки жилых и нежилых помещений на территории муниципального района "город Киров и Кировский район"
- Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Приложение N 2
к постановлению
Администрации г. Кирова и Кировского района
Калужской области
от 31 декабря 2009 г. N 2014
Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
В ___________________________
(наименование органа местного
самоуправления
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
от ____________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из
_______________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического
лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________
(указывается полный адрес:
_______________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации,
_______________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_______________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________
(права собственности,
_______________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г. по
"___" ___________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________ часов в
_______________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо
уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" _________ г. N __________
:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись <*> |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в
графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое
______________________________________________________________ на _____ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения на ______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно
находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)
на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" __________________ 200___ г. __________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________________ 200___ г. __________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________________ 200___ г. __________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________________ 200___ г. __________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности -собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _______________ 200___ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 200_ г. N ______________
Расписку получил "____" _______________________ 200_ г.
(подпись заявителя)
_________________________________________
(должность,
_________________________________________ ______________________________
Ф.И.О. должностного лица) (подпись)